柴××，劉渡苓味男，舟小支氣53歲。青龍1994年12月3日就診。湯桂湯治

患咳喘十余年，甘草管炎冬重夏輕，咳喘經(jīng)過許多大醫(yī)院均診為“慢性支氣管炎”，慢性或“慢支并發(fā)肺氣腫”，醫(yī)案選用中西藥治療而效果不顯。劉渡苓味就診時，舟小支氣患者氣喘憋悶，青龍聳肩提肚，湯桂湯治咳吐稀白之痰。甘草管炎每到夜晚則加重，咳喘不能平臥；晨起則吐痰盈杯盈碗。慢性背部惡寒。視其面色黧黑、舌苔水滑，切其脈弦、寸有滑象。斷為寒飲內(nèi)伏，上射于肺之證。為疏小青龍湯，內(nèi)溫肺胃以散水寒。

麻黃9g、桂枝10g、干姜9g、五味子9g、細辛6g、半夏14g、白芍9g、炙甘草10g。

服七劑而咳喘大減，吐痰減少，夜能臥寐，胸中覺暢。后以《金匱》之桂苓五味甘草湯加杏仁、半夏、干姜正邪并顧之法治療而愈。

[按語]小青龍湯是治療寒飲咳喘的一張名方。張仲景用它治療“傷寒表不解，心下有水氣”，以及“咳逆倚息不得臥”等支飲為患。本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部惡寒，舌苔水滑，為寒飲內(nèi)擾于肺，肺失宣降之職。方中麻黃、桂枝發(fā)散寒邪，兼以平喘；干姜、細辛溫肺胃，化水飲，兼能輔麻桂以散寒；半夏滌痰濁，健胃化飲；五味子滋腎水以斂肺氣；芍藥養(yǎng)陰血以護肝陰，而為麻桂辛三藥之監(jiān)，使其祛邪而不傷正；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。服用本方可使寒邪散，水飲去，肺氣通暢則咳喘自平。

應(yīng)當指出的是，本方為辛烈發(fā)汗之峻劑，用之不當，每有伐陰動陽之弊，反使病情加重。因此，劉老強調(diào)臨床運用本方時尤須抓住以下幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：

(一)辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽氣，胸中陽氣不溫，使榮衛(wèi)行澀，不能上華于面，患者可見面色黧黑，稱為“水色”；或見兩目周圍有黑圈環(huán)繞，稱為“水環(huán)”；或見頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮里肉外之處出現(xiàn)黑斑，稱為“水斑”。

(二)辨咳喘：可見幾種情況，或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，或咳喘并重，甚則倚息不能平臥，每至夜晚則加重。

(三)辨痰涎：肺寒金冷，陽虛津凝，成痰為飲。其痰涎色白質(zhì)??；或形如泡沫，落地為水；或吐痰為蛋清狀，觸舌覺涼。

(四)肺寒氣冷，水飲凝滯不化，故舌苔多見水滑，舌質(zhì)一般變化不大。但若陽氣受損時，則可見舌質(zhì)淡嫩，舌體胖大。

(五)辨脈象：寒飲之邪，其脈多見弦象，因弦主飲病。如果是表寒里飲，則脈多為浮弦或見浮緊。若病久日深，寒飲內(nèi)伏，其脈則多見沉。

(六)辨兼證：水飲內(nèi)停，往往隨氣機運行而變動不居，出現(xiàn)許多兼證。如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫；若外寒不解，太陽氣郁，則兼發(fā)熱、頭痛等癥。

以上六個辯證環(huán)節(jié)，是正確使用小青龍湯的客觀標準，但六個環(huán)節(jié)，不必悉備，符合其中一兩個主證者，即可使用小青龍湯。

關(guān)于小青龍湯的加減用藥，仲景已有明訓(xùn)，此不一一重復(fù)。根據(jù)劉老經(jīng)驗，常在本方基礎(chǔ)上加茯苓、杏仁、射干等藥，以增強療效。

小青龍湯雖為治寒飲咳喘的有效方劑，但畢竟發(fā)散力大，能上耗肺氣，下拔腎根。虛人誤服，可出現(xiàn)手足厥冷，氣從少腹上沖胸咽，其面翕熱如醉狀等副作用。因此，本方應(yīng)中病即止，不可久服。一旦病情緩解，即改用苓桂劑類以溫化寒飲。此即《金匱要略》：“病痰飲者，當以溫藥和之”的精神。